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二尖瓣狹窄的治療

時間:2016-09-27 00:00:00

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編輯:網友整理

標簽:內科 二尖瓣狹窄 

導讀:風濕熱是臨床上二尖瓣狹窄最常見病因。是急性風濕熱引起心臟炎后所遺留的以瓣膜病為主的心臟病,為慢性風濕性心臟病,其中累及二尖瓣的占95%~98%,其中單純二尖瓣病變占70&#

  風濕熱是臨床上二尖瓣狹窄最常見病因。是急性風濕熱引起心臟炎后所遺留的以瓣膜病為主的心臟病,為慢性風濕性心臟病,其中累及二尖瓣的占95%~98%,其中單純二尖瓣病變占70%~80%,二尖瓣合并主動脈瓣病變占20%~30%;多與二尖瓣或主動脈瓣病變合并存在。近年來,由于加強了對風濕熱的防治,風濕性心臟瓣膜病發病率明顯下降。

  二尖瓣狹窄的治療方法通常有以下幾種:

  一、藥物治療

  包括預防風濕熱復發,防止感染以及合并癥的治療。

  1、心力衰竭

  遵循心衰治療的一般原則,利尿、強心、擴血管治療。急性肺水腫時避免使用擴張小動脈為主的擴血管藥。

  2、心房顫動

  治療原則為控制心室率,爭取恢復竇性心律,預防血栓栓塞。

  (1)急性發作伴快室率:血流動力學穩定者,可靜注西地蘭將心室率控制在100/分鐘以下。無效,可靜注胺碘酮、心律平、β受體阻滯劑(美多心安、艾司洛爾)或鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓;急性發作伴肺水腫、休克、心絞痛或昏厥時,應立即電復律。

  (2)慢性心房顫動:病程<1年,左房內徑<60mm,無病態竇房結綜合征或高度房室傳導阻滯者,可考慮行藥物(常用轉復藥物有奎尼丁、胺碘酮)或電復律術轉復竇性心律。復律前應做超聲檢查以排除心房內附壁血栓。轉復成功后用胺碘酮或奎尼丁維持竇性心律。不宜轉復者,口服地高辛或聯用地爾硫草、倍他樂克、氨酰心安將心室率控制在靜息時70/分鐘左右。

  3、抗凝適應證

  (1)左房血栓

  (2)曾有栓塞史

  (3)人工機械瓣膜

  (4)房顫。如無禁忌證,首選華法林,控制血漿凝血酶原時間(PT)延長1.5~2倍;國際標準化比率(INR)2.0-3.0。復律前3周和復律后4周需服用華法林抗凝治療。

  二、手術治療

  手術選擇:二尖瓣狹窄手術包括成形術及換瓣手術兩大類,一般情況下首選成形術,病變難以成形或成形手術失敗者,考慮進行瓣膜置換。

  1、經皮房間隔穿刺

  二尖瓣球囊擴張術(PBMV)適應證

  (1)有癥狀,心功能Ⅱ、Ⅲ級。

  (2)無癥狀,但肺動脈壓升高(肺動脈收縮壓靜息>50mmHg,運動>60mmHg)。

  (3)中度狹窄,二尖瓣口面積0.8Cm2≤MVA≤1.5cm2。

  (4)二尖瓣柔軟,前葉活動度好,無嚴重增厚,無瓣下病變,超聲及影像無嚴重鈣化。

  (5)左房內無附壁血栓。

  (6)無中重度二尖瓣反流。

  (7)近期無風濕活動(抗“O”、血沉正常)。

  2、閉式交界分離術

  適應證同經皮球囊擴張術,現已被球囊擴張術及直視成形術所替代。

  3、直視二尖瓣成形術

  適應證:心功能Ⅲ~Ⅳ級;中、重度狹窄;瓣葉嚴重鈣化,病變累及腱索和乳頭肌;左房血栓或再狹窄等,不適于經皮球囊擴張術。術后癥狀緩解期為8~12年,常需二次手術換瓣。

  4、瓣膜置換術成形術

  難以糾正二尖瓣畸形時,選擇瓣膜置換手術。

  適應證:

  (1)明顯心衰(NYHA分級Ⅲ或Ⅳ級)或可能出現危及生命的并發癥。

  (2)瓣膜病變嚴重,如鈣化、變形、無彈性的漏斗型二尖瓣狹窄及分離術后再狹窄。

  (3)合并嚴重二尖瓣關閉不全。

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