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淺談小兒急性闌尾炎的診斷

時間:2016-05-17 00:00:00

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編輯:網友整理

標簽:其他 急性闌尾炎 

導讀:小兒急性闌尾炎是小兒外科最常見的急腹癥之一,因其發病急,病史及體征不典型,查體不合作,患兒或其親屬提供的病史又欠準確,所以早期確診比較困難,一旦延誤診斷,術后并發癥較多,嚴重者可危及生命。現將診斷小兒

  小兒急性闌尾炎是小兒外科最常見的急腹癥之一,因其發病急,病史及體征不典型,查體不合作,患兒或其親屬提供的病史又欠準確,所以早期確診比較困難,一旦延誤診斷,術后并發癥較多,嚴重者可危及生命。現將診斷小兒急性闌尾炎的體會做一總結,希望對大家能有所幫助。

  1、小兒闌尾炎的特點

  小兒闌尾炎與成人相比,病情發展迅速,癥狀、體征不典型。不同的醫生,或同一位醫生在不同時間對患兒進行查體,出現較大不同的結果非常多見。所以,反復查體至關重要,定時復查腹部體征,這可以使不夠確定、不夠典型的體征變得明確。一般來講,年齡越小的小兒,闌尾炎發病機會越小,但闌尾變異的機會、確診的難度、重癥和晚期病變出現的機會越大。小兒闌尾炎一般起病初期即表現出低熱,以后體溫隨病情發展可很快升至38℃~39℃,如闌尾穿孔并發腹膜炎則可出現持續高熱。小兒在發生闌尾炎及隨后并發的腹膜炎時,由于其腹肌發育尚不完善,腹肌緊張很可能不明顯。所以,在腹部查體中,應注意防止兩個極端。一個極端是由于患兒哭鬧不安,查體中腹肌總是處于緊張狀態,此時容易誤認為是全腹肌緊張而診斷為彌漫性腹膜炎;另一個極端是,在腹肌薄弱的患兒,雖有腹膜炎存在,卻無明顯的肌緊張,此時“肌緊張”程度的判定特別對于經常處理成人問題的普外醫生而言,常難以掌握,易于誤判為“腹軟”。對于第一種情況,患兒吸氣間歇時醫生的手感特別重要,如無腹膜炎癥,盡管患兒持續哭鬧,但吸氣的瞬間腹部會突然變得柔軟,而在腹膜炎癥時,吸氣間歇腹部無明顯放松。對于第二種情況,經驗的積累較為重要,并注意保持對這一特殊人群腹部查體特殊性的警醒,但有一點可能更實用:腹膜炎時肌緊張可能不明顯,但較大范圍的壓痛以及遠處反彈引出異常痛苦反應常常提示存在腹腔炎癥。

  2、新生兒闌尾炎

  新生兒闌尾炎很少,有時我們用“極少”一詞。原因是出生后闌尾從一個錐形管變成真正的管形的過程仍在進行,錐形的管腔當然是更不容易發生梗阻的。而一旦發生,除了令父母驚恐的哭鬧、發熱或嘔吐、拒食之外,難以表現出什么特殊的征象:患兒不會表示他的哭鬧是由于腹痛,當然所謂轉移性右下腹痛更無從談起,嘔吐加上發熱會讓大多數兒內科醫生考慮與胃腸感冒或其他不適有關。所以,當兒外科醫生接觸患兒時,往往已有闌尾穿孔或彌漫性腹膜炎,小兒出現腹脹、腹瀉(直腸刺激征)或有腸梗阻的表現。此時最重要的是腹部查體,以確定有沒有腹膜刺激征,必要時需行診斷性腹腔穿刺、腹部拍片或超聲檢查。盡管這樣,術前確切診斷闌尾炎仍比較困難。因此,這些新生兒常常以明顯的彌漫性膜炎送至手術室,行剖腹探查術。

  3、嬰兒和幼兒闌尾炎

  嬰兒和幼兒(幾個月到3~4歲不能明確表達意思之前)的闌尾炎在細心父母的仔細觀察下,可以發現異常的陣發性哭鬧,或“肚肚痛”的短句示意,或手捧腹部的特殊姿勢,食欲減低和偶爾的嘔吐(胃內容物),然后發熱。如果此時來診,醫生需要做的第一件事是設法保持患兒平和、安靜的狀態,比如:不必令父母將其釋懷而孤零零置于白色的床單上,或者雖置于床上平臥,卻仍有與患兒最親近之人擁撫其上身。對于經常光顧醫院的小兒,對白衣白床有反射性的畏懼,這就需要更多的耐心,并與家長合作嘗試各種方式令其安靜下來,比如:任其緊抱親人,背對醫生,讓其親人哄其睡覺,或讓其親人先置一手于患兒腹部,說“哦哦哦,爸爸揉揉肚肚”,待其入睡或安靜后,再悄悄將醫生的手換至患兒腹部,輕柔捫摸,先觸感全腹柔軟與否,再慢慢地從左下腹開始稍施輕壓,體會抵抗情況,逐漸移至右下腹。一般由此可查知腹部壓痛情況。但如果因驚恐、不適等刺激,患兒極不合作,哭鬧不止,查體就變得更難以進行,并且可靠性降低。

  這時應:①繼續努力使患兒安靜下來;②延長腹部查體時間,索性就把檢查者的手固定在患兒腹部,使其在哭鬧不安中有一種退而求其次的適應,在適應后開始捫查,體會各部捫查時患兒反應的不同,如果反復在同一區域的捫壓均引發患兒哭鬧與抵抗的明顯增強,即應是病變所在位置;③必要時使用少量鎮靜劑,待患兒入睡后檢查,此時如為內科性疾病,常無壓痛,而如深壓某處時患兒總是出現痛苦表情,甚至哭鬧而醒,即為壓痛,提示病變所在;④換個時間,再換個時間,反復檢查、對比。

  然而,由于上述檢查的困難與不確切,以及難以體會和掌握,即使患兒早期因一些消化道癥狀就診,也可能難于早期得到“闌尾炎”的診斷。這個年齡段的小兒由于闌尾發育不完善及大網膜功能不足等原因,闌尾炎常常以全腹膜炎、右下腹包塊或膿腫、腸梗阻就診或由兒內轉診于兒外科。鑒于闌尾炎的高發病率,也有理由反過來推測,當這個年齡段的小兒因全腹膜炎或右下腹壓痛性包塊,或伴有發熱、白細胞升高等感染征象的腸梗阻來診時,不妨首先考慮闌尾炎。

  4、會說話但不聽話的小兒

  大約是3~7歲,特點是他們能夠向家長表述腹痛等不適,但容易在疾病不適和醫生反復的檢查、抽血等強刺激的干擾下失去耐心,拒絕與醫生合作,有時家長也順從患兒,拒絕醫生在觀察過程中重復查體等。對這部分患兒,向家長仔細詢問患兒失去耐心前的種種傾訴和表現非常重要,有時候,細心的、有健康常識的家長甚至可以提供轉移性右下腹痛的重要病史。對于患兒,首要的問題仍然是力求使其安靜下來,醫生或護士的友善口吻、安全的承諾、合作將得到報償的承諾,一切可令他安靜或轉移注意力的誘惑均可試用(但請注意避免欺騙,這種心靈創傷帶來今后對醫生以及家長的不信任消除起來比較困難,超過目前檢查合作的益處)。在合作的情況下,查體的程序與成人相似。更好的方法是,醫生的手拿起患兒的一只手,象教學生那樣教他捫查腹部各處,這樣不僅可以增加醫生的親和力,分散患兒的注意力,更重要的是,當有真正的壓痛存在時,你的手能明顯感覺到它的手出現抗拒某個部位的按壓,如果不是他發脾氣或碰巧腸痙攣在此時發作,那就是壓痛點了。如果患兒脾氣很大,總是哭鬧,你還可以讓家長控制其右手不能隨意活動,放任其左手,醫生按常規程序捫診,如果沒有壓痛,患兒哭鬧,但不一定抓你的手,如果有壓痛,他的左手會費很大力氣到右邊來抓你的手(指麥氏點附近有壓痛時)。按壓左側時不抓你的手卻在你按壓右下腹時來抓,確定系數較高。

  5、較大年齡兒

  主要是指能夠說話也基本能夠聽話、有一定克制力和能與醫生合作能力的小兒,一般在4~5歲以上,至青春期前(12歲左右)。這些患兒的闌尾炎臨床表現接近成人,早期診斷相對較易,但與成人相比,由于解剖結構的特點,病變向化膿、穿孔的進展仍然較快,故而在診斷闌尾炎后選擇手術治療的傾向性高于成人。對這些小兒作問診和腹部查體時,與成人要求大體一致。但特別需要注意的問題是:他們有說謊裝病和裝不病的可能,其語言表述也常常是不清楚、不確切的,特別是對癥狀出現和病情變化的時間含糊不清。所以,在病史采集中除反復向患兒本身確認癥狀及其變化外,仍然需要向家長了解一些時間問題,以及癥狀表現。查體時需要比檢查成人有更多耐心,并且手法輕柔,查體中除詢問壓痛等問題外,還應更多注意患兒表情與回答是否一致。如按壓某處時回答不痛,但出現保護性吸氣、異常不耐煩甚至痛苦表情時,要考慮患兒是否會因怕打針、住院或手術而希望掩蓋身體疾病的可能。

  以上所描述的腹部查體只談到觸診一部分,并未全面闡述小兒闌尾炎的各個方面。對于大多數闌尾炎患兒而言,腹部外形顏色之類沒有什么特殊改變,腹脹也不是特異性的,腸鳴活躍與否就闌尾炎本身而言,沒有特異性診斷價值,叩診可以了解一下腸腔內氣體的分布情況,但小兒的移動性濁音難以查出,且假陽性較多,因而也是意義也不太大。所以,小兒闌尾炎最重視(不是只重視)的應該是腹部觸診。

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